阪神御影駅北出口より徒歩2分の呼吸器内科・アレルギー科・循環器内科
神戸市東灘区御影中町1丁目8-3
気管支喘息
気管支喘息（ぜんそく）
気管支喘息（ぜんそく）は、空気が通る気道のアレルギーが元になって起こります。アレルギーが関与する呼吸器疾患の中で最も多くの患者さまが悩んでおられる病気ではないでしょうか。
「気管支喘息」で悩んでおられる方はもちろんのことですが、日常生活の中で①「呼吸が苦しい」と感じる、②「息切れ」がする、③息を吐くときに胸やのどが「ぜいぜい」や「ひゅーひゅー」鳴る、④夜間から朝方にかけて「咳」が出るなどの症状を認める方は、「気管支喘息」が疑われます。
院長は、呼吸器専門医・アレルギー専門医・喘息専門医です。また、当院では「喘息予防・管理ガイドライン（監修：日本アレルギー学会 喘息ガイドライン専門部）」に基づいた診断・治療を行っております。
新型コロナウイルス感染症後遺症と咳嗽
新型コロナウイルス感染症の後遺症（以下、コロナ後遺症）については2020年7月頃より欧米から疫学報告が散見されています。また、わが国では2021年6月に厚生労働科学特別研究事業「COVID-19後遺障害に関する実態調査（中等症以上対象）」の中間報告において、入院時と3か月後における咳嗽を自覚している方の割合が報告されました。入院後3か月経過しても咳嗽を自覚しておられる方が11.1～34.1％認められており、コロナ後遺症としての咳によりQOL（生活の質）低下を来たし、社会復帰の妨げになっている可能性があります。
コロナ後遺症については解明されていないことが多く、根本的な解決方法はまだ見つかっていません。
一方で、コロナ後遺症と思っていたら、実はコロナ前に罹患していた気管支喘息が感染を契機に病状が悪化したことを（患者さま・主治医ともに）気付かずに、コロナ後遺症と思い込んでいるケースもあるようです。
長引く咳はコロナ後遺症だと思っていたら、実は…
院長が経験した忘れることのない新型コロナウイルス感染症（重症）を契機に激しい咳が遷延した喘息症例
健康だった40歳代の方が、新型コロナウイルス感染症（重症：人工呼吸管理）に罹患。総合病院（感染症科）での懸命なコロナ治療によって何とか一命を取り留めて退院。退院時は在宅酸素療法を必要としていました。しかし、退院後も呼吸器症状（呼吸苦や激しい咳で夜間の睡眠障害あり）や倦怠感などの様々な症状により苦しめられ、社会復帰できずに自宅療養しておられました。退院後は自宅近くの内科クリニック（呼吸器非専門医）を紹介されて通院を始めたものの、数週間たっても症状は改善せず。逆に激しい発作性咳の悪化のため、夜間に（コロナ治療入院していた）総合病院救急外来を受診されていたようです。退院後も症状が一向に改善しないため、全ての症状が“コロナ後遺症”だと思い込んでおられたようです。このような状況で、知人や同居家族さまの勧めで当院を受診されました。
初診時に詳細な問診や各種検査にて“コロナ後遺症”は存在しているものの、長引く呼吸器症状（咳や呼吸困難）の最大の原因は「コロナ感染による喘息症状の悪化・遷延」だと強く疑いました。問診にて以前からごく軽い喘息をお持ちだったようですが、普段は健康で風邪をひいた時だけに症状（咳や息切れ）がごく軽微に出ていただけだったので、患者さまご自身はほぼ気付いておられなかったようでした。総合病院や内科クリニックでは鎮咳薬や一部に喘息治療薬が処方されていましたが、（喘息治療薬の副作用と思われた）手指の震えも認めていたため、呼吸器/アレルギー専門医としてより適切な喘息治療薬に変更したところ、薬剤変更の数時間後には著明に咳が減り、数日後にはほぼ消失しました（患者さまはもちろんですが、院長も驚くほどの回復ぶりでした）。その後、もちろん酸素療法は中止、睡眠も十分とれるようになり、倦怠感も改善。手指の震えも消失し、日常生活を取り戻す一歩となりました。もちろん、コロナ感染症が重症でしたので呼吸器症状以外の“コロナ後遺症”が一部残っておられましたが、患者さまに大変喜んで頂きました。
気管支喘息とは
「気管支喘息」は、気道の炎症によって気道が狭くなる病気です。「気管支喘息」は、①個体因子（遺伝子素因、アレルギー素因など）と②発現因子（アレルゲン（ハウスダスト・ダニ・カビ・花粉・ペットなど）、大気汚染、タバコ、食品、薬物など）とが複雑に絡み合って病態を形成します。そして、それらの原因によって「気管支喘息」の気道は気道の粘膜に炎症が起きていて、さらに増悪因子（アレルゲンの曝露、ウイルス感染、タバコなど）によって気道が狭くなって息苦しくなったりします。
「気管支喘息」の原因は、①気道の炎症と②気道狭窄であり、症状のないときでも慢性的に続いています。
- 【気道炎症】
- 気道に傷害が起こり、気道内に分泌物が増え、気道粘膜がむくみます。
- 【気道狭窄】
- 気管支周囲の平滑筋が収縮することにより起こります。
慢性的な気道炎症は、気道粘膜のむくみが続くことによって気道の壁が厚くなり、気道の内腔が狭くなり、発作がない時でも常に「息切れ」を自覚する状態をもたらします。また、そのような状態ではちょっとした刺激でもすぐに気道収縮が起こり、すぐに喘息発作をおこしてしまうといった悪循環になります。
気管支喘息の予防
生活習慣の見直しをしましょう
「気管支喘息」の予防は、発現因子や増悪因子（アレルゲン（アレルゲン（ハウスダスト・ダニ・カビ・花粉・ペットなど、タバコ、ウイルス感染など）の曝露からの回避が重要です。
病因アレルゲンの発現は、血液検査（RAST,MAST）や皮膚テストなどで可能です。
気管支喘息の検査
- ①呼吸機能検査
- ②呼吸抵抗測定
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遷延性・慢性咳嗽（長引く咳）診療において
MostGraphとFeNO測定（一酸化窒素ガス分析）と合わせて検査することにより、
喘息性咳嗽の診断がより確実なものになります。（1）文献（1） 咳嗽診療における呼気中NOとモストグラフの有用性の検討. 市川裕久ら.
日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌. 2015, 25(2):253-257.検査方法
- 鼻にクリップをします。
- マウスピースを口でくわえます。
- 頬を両手で軽く押さえます。
- 20秒間、楽に呼吸をします。
- 結果が出ます。
簡単に検査ができます。
呼吸抵抗測定の特徴
- 20秒間、普通の呼吸をするだけで、気管支・肺の状態を知ることができます。（高齢者や小児でも検査可能）
- 咳喘息（セキぜんそく）・喘息（ぜんそく）・COPDの診断に役立ちます。
（一酸化窒素ガス分析装置など他の検査と組み合わせることで診断率アップ）。 - 喘息（ぜんそく）・COPDの調子が良いかどうかの指標となります。
- 治療効果の判定に役立ちます。
- 息苦しい原因に肺や気管支が関与しているかどうか判断できます。
- ③一酸化窒素ガス分析 NOIX-VERO
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一酸化窒素ガス分析の特徴
- 咳喘息（セキぜんそく）、喘息（ぜんそく）の診断に役立ちます
（総合呼吸抵抗測定装置など他の検査と組み合わせることで診断率アップ）。 - 喘息（ぜんそく）の調子が良いかどうかの指標となります。
- 治療効果の判定に役立ちます。
- 小児でも片手で持てる軽量な（約150ｇ）ハンドルを使用。
- 優しい呼吸で検査し、検査時間は測定開始から結果表示まで約1分30秒です。
- 咳喘息（セキぜんそく）、喘息（ぜんそく）の診断に役立ちます
気管支喘息の薬物治療
「気管支喘息」は慢性気道炎症の病気ですので、基本的には抗炎症作用をもつ「吸入ステロイド薬」を使用します。また気道狭窄に対しては、気管支を拡張させる作用をもつ「気管支拡張薬」を使用します。さらに抗炎症作用と気管支拡張作用をもつ「ロイコトルエン受容体拮抗薬」を使用します。
これらの「抗喘息薬」は長期管理薬（長期管理のために継続的に使用する薬剤）と発作治療薬（喘息発作治療のために短期的に使用する薬剤）の2種類に大別されます。
- 【長期管理薬】
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- 吸入ステロイド薬（ICS）
- 気管支拡張薬（長時間作用性β2刺激薬（LABA）、テオフィリン徐放製剤）
- 吸入ステロイド薬/長時間作用性β2刺激薬（ICS/LABA）
※ICS/LABAの中には発作時にも使用できる吸入薬があります。
- 長時間作用性抗コリン薬（LAMA）
- 吸入ステロイド薬/長時間作用性β2刺激薬/長時間作用性抗コリン薬配合剤（ICS/LABA/LAMA）
- ロイコトルエン受容体拮抗薬
モンテルカストナトリウム、プランルカスト水和物 - テオフィリン徐放製剤
- 抗IgE抗体（※重症喘息の方のみに使用します。）
- ロイコトルエン受容体拮抗薬以外の抗アレルギー薬
- 吸入ステロイド薬（ICS）
- 【発作治療薬】
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- 短時間作用性β2刺激薬（SABA）
- 経口・注射ステロイド薬
- テオフィリン薬
- 短時間作用性β2刺激薬（SABA）
臨床研究論文
喘息治療で第一選択薬である吸入ステロイド薬と新型コロナウイルスワクチンとの関係について
吸入ステロイド薬が新型コロナウイルスワクチンの抗体価に与える影響に関する研究を神戸大学病院と共同で行い、抗体価を下げない（ワクチン効果に不利益を与えない）ことが明らかとなりました。（2022年8月）
新型コロナウイルス流行期でも吸入ステロイド薬による適切な喘息管理は重要であり、安心して吸入ステロイド薬による喘息治療を継続することが出来ます。
詳しくはこちら
吸入療法を効果的に行うために
吸入療法は気管支喘息/咳喘息やCOPDの薬物治療の根幹です。気管支に直接薬物を作用させるため、微量で効果を上げることができ、全身的な副作用も少ないのが特徴です。これまで薬物を効率よく下気道に届くように、様々な吸入デバイス（器具）が開発され、最近では新しい薬剤が開発されるたびに新しい吸入デバイスが登場してきています。このことは、患者さまに応じて適切な薬剤を選択することが出来て、とても有益なことです。
その一方で、それぞれに使用方法が異なる10種類以上の吸入デバイスが存在することになりました。患者さまがそれらを正しく使いこなせて初めて、吸入薬の効果も期待できます。しかし、現実では様々な吸入デバイスが誤って使用されたり、吸入そのものが指示どおりに行われず、十分な効果が上がらない場合もあり、患者さまが吸入治療薬の十分な恩恵を受けられないことがしばしば生じています。
そこで、医師と薬剤師が連携して患者さまに正しい吸入方法を習得して頂く取り組みが、全国で行われています。兵庫県では神戸大学医学部附属病院呼吸器内科が中心となり、喘息死は予防できるものであるという観点から、兵庫県全体として質の高い喘息治療を目指して「兵庫県喘息死ゼロ作戦（ホームページ）」が2010年に設立され、その重要なプロジェクトの一つが患者さまへの「吸入指導」です。
当院でも「兵庫県喘息死ゼロ作戦」に賛同し、近隣の調剤薬局の薬剤師と連携して、患者さまへの吸入指導を実践しています。
院長は単独研究あるいは神戸大学医学部附属病院呼吸器内科と共同研究を行い、その成果が認められ、2020年秋～2021年秋に3つの英論文が採択されました。
- A Questionnaire Survey of the Inhalation Instruction in Pharmacies. Takeo Nakajima, Tatsuya Nagano et al. Kobe J. Med. Sci. 2020; 66(3), E113-E118.
- Retrospective analysis of the effect of inhaler education on improvements in inhaler usage. Masahiro Katsurada, Tatsuya Nagano, Takeo Nakajima et al. Respiratory Investigation. 2021; 59: 312-319.
- An Investigation on the Consciousness of Patients and Pharmacists Regarding Inhaler Education. Takeo Nakajima, Tatsuya Nagano, Daisuke Hojo et al. Kobe J. Med. Sci. 2021; 67(4), E119-E124.
兵庫県喘息死ゼロ作戦 より
気管支喘息の治療効果判定
「気管支喘息」は慢性的に気道炎症がおこる慢性疾患ですが、糖尿病や高血圧などと違い、自覚症状（息切れ、呼吸困難、胸が「ぜいぜい」や「ひゅーひゅー」鳴るなど）が前面に現れる病気です。そのため、治療にて自覚症状が少し良くなると治ってしまったと勘違いし、自分の判断で治療を中断してしまう方もおられますが、治療を中断すると再発することが頻繁に認められます。たとえ自覚症状がなくても継続して治療する必要があります。そして継続治療中に医師の判断で治療の強化、軽減を行います。もちろんコントロールが非常に良好な方は治療の中止を行う場合もあります。それには現状把握が必要となります。
治療効果判定のために呼吸機能検査（肺機能検査）や呼気NO濃度測定検査を治療前後に実施するなど客観的指標が必要です。
その他、患者さんが毎日自宅で喘息の状態を把握できる検査としてピークフローメーターによるチェックがあります。糖尿病の患者さんが血糖測定器で血糖を測定し、また高血圧の患者さんが血圧計で血圧を測定するように、「気管支喘息」の患者さんはピークフローメーターによる客観的指標で気管支の現状を評価する必要があるのです。
アレルギー性鼻炎：気管支喘息の合併症
「アレルギー性鼻炎」が「気管支喘息」に合併している場合、「アレルギー性鼻炎」を同時に治療することにより「気管支喘息」の状態もより良くすることができます。
「気管支喘息」患者さんに「アレルギー性鼻炎」の合併が多いことはよく知られていますが、合併率が高いだけではなく、喘息の病状や、喘息の発症に影響するなど関連は非常に深いことから、最近では「One airway, one disease」という概念が提唱され、注目されています。
合併率については、診断法・対象患者構成・地域などにより異なりますが、「気管支喘息」患者さんでの「アレルギー性鼻炎」の合併は80%前後に、「アレルギー性鼻炎」患者さんの10～20%に「気管支喘息」の合併が認められます。（小児では成人より高いといった報告が多いです。）
「気管支喘息」患者さんで「アレルギー性鼻炎」を伴う場合には、鼻噴霧ステロイド薬などによる「アレルギー性鼻炎」の治療が喘息症状の改善につながるとの多くの報告があります。また、吸入ステロイド薬の治療によっても症状コントロール不良のうち、「アレルギー性鼻炎」合併例には吸入ステロイド薬を増量するよりもロイコトルエン受容体拮抗薬の内服を併用する方が、効果が高いといった報告もあります。
ACO：気管支喘息の合併症
ACO（Asthma-COPD Overlap）：COPDの特徴を併せ持つ病態
診断と治療の手引きが日本呼吸器学会から発刊
COPD患者さんにおいては、喘息の診断目安となる項目（① 変動性（日内、日々、季節）あるいは発作性呼吸器症状（咳、痰、呼吸困難）、② 40歳以前の喘息の既往など）が認められ、かつCOPD以外の合併症が除外される場合には、喘息の合併が想定できます。これらの患者さんでは増悪の頻度が高く、QOLも低く、呼吸機能の急速な低下を示し、予後が悪いことが推定されています。
2014年に海外の喘息最大の団体とCOPD最大の団体（GINA（Global Initiative for Asthma）とGOLD（Global Initiative for Obstructive Lung Disease））の合同委員会は、このような病態を“喘息の特徴とCOPDの特徴および持続性気流閉塞を有する特徴を示す”と定義し、「喘息とCOPDオーバーラップ症候群（Asthma and COPD Overlap Syndrome：ACOS）」と呼称しました。しかし、その後様々な観点から、2017年に同委員会で“症候群”という言葉はふさわしくないため、“症候群”という言葉を外して「喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma-COPD Overlap：ACO）」と呼称することが発表されました。
そして、本邦では2018年に「喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き」第1版が作成されました。
COPD患者さんに喘息の特徴が加わっていると判断すればACOを疑い、診断基準に合致すれば、吸入ステロイド薬をCOPDの重症度にかかわらず、気管支拡張薬とともに基本薬として投与することを考慮します。
運動誘発喘息
1．概念
喘息患者さんの多くは、運動終了の数分後から一過性の気管支収縮を来して60分以内に自然回復します。消褪後は最大4時間ほどの不応期となります。このように運動の数分後に喘息発作や気管支収縮が生じることを運動誘発喘息（exercise-induced asthma：EIA）、運動誘発気管支収縮（exercise-induced bronchospasm、exercise-induced bronchoconstriction：EIB）と呼びます。ほとんどの小児喘息患者さんと半数以上の成人喘息患者さんが、運動時の悪化を自覚しています。実際の運動では水泳で生じにくく、ランニング、特に短距離走の繰り返しや中距離走で生じやすいとされています。EIBの機序として、気道内の温度の急激な変化および気道の水分喪失に伴う浸透圧上昇が刺激となり、各種炎症性メディエーターが遊離され、気道収縮が引き起こされると推察されています。
2．診断
EIBの診断は、最大酸素摂取量の70～80%程度、または最大心拍数の85%以上まで上昇する運動を3～8分間行い、その後の呼吸機能検査で1秒量が10%以上の低下を確認します。しかし、この基準は大学病院のような専門病院でしか活用できないのが現状ですので、実際には運動後の咳嗽や呼吸困難感、喘鳴などを問診で診断します。
3．予防
EIB予防に有用な薬物として、吸入β2刺激薬、ロイコトルエン受容体拮抗薬（LTRA）などが用いられます。短時間作用性β2刺激薬（SABA）は単剤で最も気管支収縮抑制作用があり、頓用使用の有効性が高いため第一選択として挙げられています。ロイコトルエン受容体拮抗薬の効果はSABAに及びませんが連日しても耐性が生じません。通常、運動2時間前の服用で効果が24時間持続します。
EIBでは、喘息の病態を伴うことが多く、予防には喘息の管理に準じて吸入ステロイド薬（ICS）などの長期管理薬を十分に投与することが必要となります。運動直前のSABAの単回投与と、長期管理薬による喘息のコントロールがEIB管理・予防の両輪となります。
「一般社団法人日本アレルギー学会．喘息・予防管理ガイドライン2018」より
【高校生が運動部に入部し、直後にEIBを発症】
高校入学後、運動部に入部。その直後から喘息を発症。当院に来院し、臨床的にEIBと診断。その後、当院にて定期通院加療することで喘息症状が改善する高校生患者さんがしばしばおられます。高校に入って部活動の運動量が中学時代のそれと比較して、圧倒的に多くなることで、気道に過剰な負荷がかかり、EIBを発症します。中学生まで症状がなくても、高校生になって運動部入部後に喘息症状（呼吸困難・喘鳴・咳）を発症した場合はご注意ください。
アスリート喘息
1．アスリート喘息の現状
国際的な運動競技選手（アスリート）が非競技者に比べて高い有病率で喘息を生じることが報告されています。わが国のオリンピック派遣選手団の喘息有病率は11.2～12.9%と、米国などの諸外国と同様に一般成人と比べて著明に高いことが報告されており、的確な診断と治療で競技能力の向上が期待できます。一方で治療薬には世界アンチドーピング機構（WADA）が使用禁止とする薬物、さらに禁止表に含まれる薬物であっても、治療目的や投与経路に除外規定が設けられている薬物があるので細心の注意を要します。
アスリート喘息には、一般的にはアスリートに見られるEIBのことを示しています。アスリートになる前から喘息に罹患している症例とアスリートになってからEBIが発症し、喘息の病態が併発する症例と併発しない症例があるが、それらの違いについてはまだ明らかにされていません。しかし、アスリートが競技の為の高度のトレーニングを中断すると、気道過敏性の亢進が軽減、あるいは消失する可能性が報告されています。きわめて過度の運動により生じた特有の病態であり、非競技者に見られる一般的な喘息とは異なる病態の可能性が疑われます。
2．病因・病態
発症機序は基本的にはEIBと同様ですが、アスリート喘息には特有の病態が提唱されています。非常に激しい運動時による過酷な換気状態では細胞の極度の進展、収縮が気道上皮の傷害をもたらします。この上皮傷害はすぐに修復されますが、傷害と修復が繰り返される過程で気道過敏性の亢進、気道リモデリングが生じます。
3．診断
国内外の主要な競技会に出場する場合は客観的な診断が必要です。喘鳴、胸苦しさ、息切れなどの症状がある場合には、呼吸機能検査で気道狭窄の有無を評価すると同時にSABAによる可逆性検査を行います。陰性の場合は負荷試験により陽性と判定する必要があります。
4．治療・管理
予防は喘息の長期管理に準じます。長期管理、増悪時の対応は一般的な喘息と同じですが、使用可能な薬剤、除外措置（TUE）申請で使用可能になる薬剤、TUE申請が認められておらず使用できない薬剤に分類されており、十分に注意が必要となります。
管理としては、運動前・症状発現時にSABAを中心とした薬物療法とウォーミングアップを取り入れてEIBを予防します。症状が強い場合は、LTRAなどの追加を考慮します。さらに配合剤を含めたICSを中心に連日投与を追加して喘息の長期管理を行い、状態を安定させてEIB予防を強化します。その他には、EIBを予防できる環境を整備し、気温や湿度の極端に低いところでの運動は避けることが重要です。
「一般社団法人日本アレルギー学会．喘息・予防管理ガイドライン2018」より
【アスリート喘息の確定診断には】
アスリート喘息の最終診断には、気道過敏性試験や運動誘発試験が必要となります。このような特殊な検査は大病院（神戸市内なら神戸大学医学部附属病院、神戸市立医療センター中央市民病院など）で実施しております。
院長は所属医局が神戸大学医学部 呼吸器内科学講座（正式名称：神戸大学大学院医学研究科 内科学講座・呼吸器内科学分野）であり（同講座の同門会幹事をしており）、「アスリート喘息」の確定診断が必要な患者さまには、神戸大学医学部附属病院 呼吸器内科へスムーズにご紹介いたしますので、ご安心して当院を受診・ご相談ください。
【一般競技者におけるアスリート喘息について】
近年の健康志向ブームによって、マラソンの市民ランナーやトライアスロン競技者が徐々に増加しています。
当院でも趣味によるマラソンやトライアスロンの競技者の喘息が増加してきております。喘息症状が悪化している際にはいったん競技（練習も含めて）を中断していただきますが、適切な管理・予防を実施することで病状が安定し、大多数の方が競技に復帰することが可能です。また、喘息診断・治療前に比べて競技の成績が向上したことで、非常に喜んでおられるケースもあります。
健康志向により、さまざまなスポーツを始められることは大いに結構なことですが、マラソンやトライアスロンのような激しい競技を開始した後から、喘息症状（呼吸困難・喘鳴・咳）を自覚している方は、当院のような呼吸器・アレルギー専門医療機関を受診してください。
趣味で競技に参加しており、国内外の国際レベルの主要な競技会に出場してタイムを競うようなアスリートでなければ、TUE申請は不要です。喘息の長期管理をしっかり行って、趣味を満喫するようにしましょう！
